Трансгендерные операции. Особенности проведения в России

Истранов Андрей Леонидович, д.м.н., профессор кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии института клинической медицины им. Н.В.Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), руководитель Центра Генитальной Хирургии ООО “ССМЦ”:

Сегодня вести статистику лиц с расстройством гендерной идентичности достаточно сложно в силу того, что многие из них скрывают свой диагноз, не проходят официальную процедуру смены пола, не проводят секстрансформирующие операции, приобретают и принимают гормоны вне системы здравоохранения. Однако опираясь на собственный опыт и информацию, представленную в научных работах, можно предположить, что с каждым годом лиц, относящих себя к полу, отличному от анатомического, становится все больше. Средние значения частоты встречаемости в мире мужской формы транссексуализма (трансформация из мужского пола в женский) составляют 1:12 000, а женской формы транссексуализма 1:30 000. До последнего времени в России данные показатели имели обратное значение, и мы, основываясь на опыте лечения более 2000 пациентов, отмечали превосходство женской формы транссексуализма над мужской в ориентировочном соотношении 2:1. Однако в последние годы мы отмечаем выравнивание этого соотношения или даже превышения числа обращений для смены пола с мужского на женский. Этому способствует высокий уровень толерантности, мода на свободомыслие, возможности современной медицины.

Существует мужская и женская формы транссексуализма, которые подразумевают разные направления перехода: из мужчины в женщину и наоборот. В нашей стране существует возможность юридической смены пола и документов без выполнения каких-либо хирургических вмешательств. Достаточно пройти специализированную комиссию, в которую входят психиатр, психолог и сексолог. Для выполнения хирургических операций на сегодняшний день нет регламентированного перечня документов. Ранее для этого требовалось заключение специализированной психиатрической комиссии с рекомендациями о хирургической смене пола. Методические рекомендации, которые ранее регламентировали процесс смены пола, на сегодняшний день отменены, поэтому каждый хирург для себя решает сам, что ему необходимо, чтобы произвести необратимые хирургические операции. Наиболее ответственные хирурги и сегодня требуют подобные заключения для минимизации риска возникновения ошибок при переходе из одного пола в другой.

Операции

Комплекс операций по смене пола можно разделить на операции по изменению лица, тела и промежности (урогенитальной области). Существуют операции по феминизации или маскулинизации лица и шеи, операции по феминизации или маскулинизации грудной клетки, а также операции по реконструкции промежности – создания влагалища или полового члена.

Феминизация лица является важным этапом при переходе из мужского пола в женский и способствует более быстрой адаптации пациента в обществе. Комплекс операций по феминизации лица включает в себя:

• фронтопластику,
• ринопластику,
• коррекцию скуловой области,
• хейлопластику,
• менто-мандибулопластику,
• хондроларингопластику.

Тактической задачей фронтопластики (феминизация лба) является сглаживание лобных бугров и надбровных дуг. Для улучшения геометрии лба возможно использование костного цемента. При наличии показаний, выполняется коррекция скуловой зоны с целью создания более четких контуров достаточной проекции. Для этого можно использовать имплантаты или собственную жировую ткань.

Ринопластика, как правило, носит редукционный характер и включает в себя моделирование практически всех параметров носа: длина, проекция, высота и ширина спинки, основания носа.

Задачей при выполнении менто-мандибулопластики (феминизация нижней челюсти и подбородка) является сглаживание контуров нижней челюсти, коррекция проекции подбородка. Иногда для формирования конической формы подбородка можно использовать аутокостные трансплантаты.

Для феминизации шеи обычно выполняем хондроларингопластику (коррекция «кадыка»), которая предполагает резекцию угла щитовидного хряща.

Для маскулинизации лица и шеи обычно используют различные синтетические или аутотрансплантаты (например хрящ) для увеличения тех или иных структур лица – носа, подбородка, щитовидного хряща

Феминизация грудной клетки подразумевает под собой увеличение грудных желез с помощью грудных имплантатов или, что реже, использование собственного жира. Маскулинизирующая же маммопластика является обратной операцией и заключается в удалении молочных желез - мастэктомия. Также возможно выполнение липосакции различных областей тела, а также увеличение ягодиц как с помощью силиконовых имплантатов, так и с помощью собственной жировой ткани.

Особое место занимает хирургия урогенитальной области. На английском языке она носит название Sex  Reassignment Surgery – секстрансформирующая хирургия.

При смене пола с женского на мужской возможно выполнение следующих операций.

Метоидиопластика - формирование небольшого неофаллоса из гипертрофированного клитора, мошонки из больших половых губ, Также проводится удлинение уретры с использованием тканей малых половых губ, что обеспечивает возможность мочеиспускания в положении стоя. Однако основными хирургическими методами для создания полового члена и уретры явлются фалло- и уретропластика с использованием свободных микрохирургических аутотрансплантатов. Для формирования неофаллоса и уретры применяют свободные реваскуляризируемые комплексы тканей с области спины, бедра и предплечья.  Для получения удовлетворительных эстетических результатов, часто требуется проведение скротопластики с установкой текстикуллярных имплантатов (протезы яичка).

Заключительный этап

Заключительным этапом в комплексном подходе лечения является восстановление сексуальной функции, что частично достигается реиннервацией кожно-мышечных аутотрансплантатов, однако, для достижения удовлетворительной стойкости эрекции часто требуется установка полуригидных однокомпонентных или гидравлических трехкомпонентных фаллопротезов.

Секстрансформирующая хирургия у женщин заключается в удалении полового члена и яичек и формировании влагалища. Наиболее изученным и распространенным на данный момент является метод пенальной инверсии. Этот метод предполагает создание выстилки неовлагалища из кожи инвертированного полового члена, в настоящее время применяется модификация этого метода, согласно которой преддверие влагалища и клитор формируются из кожи полового члена и мошонки. Методика лапараскопической вагинопластики с использованием фрагмента кишечника получила свое распространение после введения лапароскопических технологий в рутинную практику хирургов. Для создания неовлагалища используется фрагмент сигмовидного кишечника или часть тонкого кишечника с сохранением кровоснабжения. Преддверие влагалища формируется с использованием местных тканей. Другой современной и перспективной методикой является вагинопластика скротальным лоскутом. Эта методика предполагает формирование выстилки неовлагалища при помощи свободной пересадки кожи мошонки. Для формирования преддверия влагалища используем часть головки полового члена, из которой также формируем клитор, а из крайней плоти и кожи полового члена формируем малые половые губы. Эта методика имеет ряд существенных преимуществ: анатомическая гомология с женскими половыми органами, большая площадь тканей, обладающих эрогенной чувствительностью, естественная окраска и отсутствие волос на половых губах, и емкое влагалище.